Antes de comenzar el proceso de inscripción en línea, nos gustaría recopilar su código postal de residencia permanente para poder brindarle una mejor asistencia en la elección de la opción de plan adecuada para usted.

Por favor ingrese su código postal de residencia permanente a continuación:

Si tienes alguna duda al rellenar este formulario. Comuníquese con nosotros al 1-800-353-3765 (sin cargo). Personas con problemas de audición, llame al TTY al 711. Estamos disponibles para atender su llamada de 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana.

Al hacer clic en el botón Acepto, a continuación, acepta inscribirse en un Plan de Medicamentos Recetados de Elderplan Medicare Advantage y acepta el idioma de autorización y autorización que se indica en la solicitud.También acepta que la información que está proporcionando es precisa.

Entiendo que si proporciono intencionalmente información falsa en esta solicitud, se me dará de baja del plan.

Tenga en cuenta que: cuando completas este formulario, se le emitirá un número de confirmación. Guarde este número Y imprima una copia del formulario completado como referencia. ESTA ES SU PRUEBA DE INSCRIPCIÓN.

Si tienes alguna duda al rellenar este formulario. Comuníquese con nosotros al 1-800-353-3765 (sin cargo). Personas con problemas de audición, llame al TTY 711. Estamos disponibles para atender su llamada de 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana.

Por lo general, puede inscribirse en un plan Medicare Advantage solo durante el período de inscripción anual del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Hay excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período.

Lea atentamente las siguientes declaraciones y marque la casilla si la declaración se aplica a usted. Al marcar cualquiera de las siguientes casillas, usted certifica que, según su leal saber y entender, es elegible para un Período de inscripción. Si luego determinamos que esta información es incorrecta, es posible que se cancele su inscripción.

Si necesita información en un formato o idioma distinto de los mencionados arriba, póngase en contacto con Elderplan llamando al 1-800-353-3765. El horario de atención de nuestra oficina es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Please call 866-384-3508 for more information and assistance in enrolling in this plan.

Llame al 866-384-3508 para obtener más información y ayuda para inscribirse en este plan.

Nota: podrá revisar y confirmar sus entradas antes de enviarlas.
Para inscribirse en un Elderplan, proporcione la siguiente información.

Domicilio permanente Dirección (no se permite el apartado de correos):

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Todos los campos de esta página son opcionales

Responder estas preguntas es tu elección. No se le puede negar la cobertura porque no los completa.

Seleccione uno si desea que le enviemos la información en un idioma que no sea inglés.

Seleccione uno si desea que le enviemos información en un formato accesible.

Please contact Elderplan 1-800-353-3765 if you need information in an accessible format other than what’s listed above. Our office hours are 8 AM to 8 PM, 7 days a week. TTY users can call 711.

Pagando las primas de su plan

Puede pagar la prima mensual de su plan (incluida cualquier multa por inscripción tardía que tenga actualmente o pueda adeudar) por correo "Transferencia electrónica de fondos (EFT)", "tarjeta de crédito" cada mes. También puede optar por pagar su prima al retirarla automáticamente de su beneficio del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB) cada mes.

Si tiene que pagar una Cantidad de ajuste mensual relacionada con los ingresos de la Parte D (Parte D-IRMAA), debe pagar esta cantidad adicional además de la prima de su plan. Por lo general, el monto se deduce de su beneficio del Seguro Social o puede recibir una factura de Medicare (o de la RRB). NO le pague a Elderplan la Parte D-IRMAA.

Si no elige una opción de pago, recibirá una factura todos los meses.

(La deducción del Seguro Social o de la RRB puede demorarse hasta dos meses o más en comenzar luego de que el Seguro social o la RRB apruebe la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su solicitud de deducción automática, el primer descuento del cheque de beneficios del Seguro Social o de la RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de entrada en vigencia de la inscripción hasta el momento en que comiencen las retenciones. Si el Seguro Social o la RRB no aprueba su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura en papel para sus primas mensuales).

IMPORTANT READ AND SIGN

• Debo mantener tanto el Hospital (Parte A) como el Médico (Parte B) para permanecer en Elderplan.
• Al unirme a este Plan de medicamentos recetados de Medicare Advantage, reconozco que Elderplan compartirá mi información con Medicare, quien puede usarla para rastrear mi inscripción, hacer pagos y para otros fines permitidos por la ley federal que autoriza la recopilación de esta información (consulte Declaración de la Ley de Privacidad a continuación).
• Su respuesta a este formulario es voluntaria. Sin embargo, la falta de respuesta puede afectar la inscripción en el plan
• La información en este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que si proporciono información falsa intencionalmente en este formulario, se cancelará mi inscripción en el plan.
• Entiendo que las personas con Medicare generalmente no están cubiertas por Medicare mientras están fuera del país, excepto por una cobertura limitada cerca de la U.S. frontera.
• Entiendo que cuando comience mi cobertura de Elderplan, debo obtener todos mis beneficios médicos y de medicamentos recetados de Elderplan. Los beneficios y servicios proporcionados por Elderplan y contenidos en mi documento de “Evidencia de cobertura” de Elderplan (también conocido como contrato de miembro o acuerdo de suscriptor) estarán cubiertos. Ni Medicare ni Elderplan pagarán los beneficios o servicios que no estén cubiertos.
• Entiendo que mi firma (o la firma de la persona legalmente autorizada para actuar en mi nombre) en esta solicitud significa que he leído y comprendido el contenido de esta solicitud. Si la firma un representante autorizado (como se describe arriba), esta firma certifica que:

1. Esta persona está autorizada por la ley estatal para completar esta inscripción, y

2. La documentación de esta autoridad está disponible a pedido de Medicare.

Si es el representante autorizado, debe firmar a continuación y completar estos campos:

DECLARACIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) recopilan información de los planes de Medicare para realizar un seguimiento de la inscripción de los beneficiarios en Medicare Advantage (MA) o Planes de medicamentos recetados (PDP), mejorar la atención y para el pago de los beneficios de Medicare. Las secciones 1851 y 1860D-1 de la Ley del Seguro Social y 42 CFR §§ 422.50, 422.60, 423.30 y 423.32 autorizan la recopilación de esta información. CMS puede usar, divulgar e intercambiar datos de inscripción de los beneficiarios de Medicare según se especifica en el Aviso del Sistema de Registros (SORN) "Medicamentos recetados de Medicare Advantage (MARx)", Sistema No. 09-70-0588. Su respuesta a este formulario es voluntaria. Sin embargo, la falta de respuesta puede afectar la inscripción en el plan.